고령화, 만성질환, 독거노인의 증가로 인해 요양병원이나 시설 중심의 복지시스템은 한계에 도달하고 있습니다. 이에 따라 정부는 돌봄의 패러다임을 '병원 → 집으로', '시설 → 지역사회로' 전환하는 ‘지역사회 통합 돌봄(커뮤니티케어)’ 정책을 2025년부터 전국 단위로 본격 확대 시행하고 있습니다.
‘커뮤니티케어’는 돌봄이 필요한 사람이 살던 곳에서 개별 욕구에 맞춰 의료·요양·주거·일상생활 지원을 통합적으로 제공받는 시스템입니다. 이는 단순한 복지서비스가 아닌, **건강보험·장기요양·지자체 복지자원**까지 아우르는 종합서비스 체계입니다.
1. 지역사회 통합 돌봄이란?
● 정의
지역사회 통합 돌봄은 노인, 장애인, 정신질환자 등 돌봄이 필요한 주민이 병원이나 시설이 아닌 자택 또는 지역사회 내 거주지에서 본인의 욕구에 맞는 서비스를 누리며 살 수 있도록 지원하는 복지 모델입니다.
● 서비스 구성 영역
- 건강관리(의료·방문간호·재활)
- 주거(주거환경 개선, 공공임대 연계)
- 요양(장기요양, 방문 돌봄 서비스)
- 일상생활 지원(식사, 외출, 사회참여 등)
- 통합사례관리(케어플랜 수립 및 모니터링)
● 도입 배경
기존의 노인요양·장애인복지는 기관 중심, 단일 서비스 중심으로 분절되어 있었으며, 입소 이후 삶의 질이 낮아지고 지역사회와의 단절이 발생하는 문제가 있었습니다. 이에 정부는 2020년 시범사업을 거쳐 2025년부터 전국 확대 시행 중입니다.
● 법적·정책적 기반
- 「지역사회 통합 돌봄 기본계획(제1차, 2025~2029)」
- 「노인복지법」, 「장애인복지법」, 「정신건강복지법」 연계
- 보건복지부, 국민건강보험공단, 지자체 공동 시행
2. 추진 체계 및 대상
● 중앙 및 지역 추진 체계
| 구분 | 역할 |
|---|---|
| 보건복지부 | 정책 수립, 예산지원, 표준 운영지침 제공 |
| 국민건강보험공단 | 의료·요양 서비스 연계, 장기요양 데이터 지원 |
| 기초지자체(읍·면·동) | 케어안내창구 운영, 사례관리, 지역 자원 연계 |
● 주요 지원 대상 군
- 퇴원 예정 고령자 또는 장기입원 후 귀가 대상자
- 장기요양등급 판정 대기 또는 경증 등급 수급자
- 독거노인, 만성질환자, 거동불편 장애인
- 정신질환 치료 후 퇴원자, 자립준비 중인 대상자
3. 노인을 위한 지역사회 통합 돌봄 서비스
● 서비스 개요
노인은 신체기능 저하, 만성질환, 고독 등 복합적인 문제를 안고 있으며, 특히 시설이나 병원 퇴소 후에 지역사회에서 재입원 없이 일상생활을 유지할 수 있도록 하는 통합 지원이 필수적입니다. 커뮤니티케어는 이에 대응하는 대표적 서비스 체계입니다.
● 주요 서비스 항목
- 의료: 방문의료, 방문간호, 약 복용 지도, 건강상태 모니터링
- 요양: 방문요양, 주야간보호센터 이용, 활동지원 연계
- 주거: 집수리, 욕실 리모델링, 미끄럼방지 바닥, 응급벨 설치 등
- 영양: 도시락 배달, 식사보조, 장보기 동행
- 사회참여: 경로당 연계, 문화활동, 정서지원 상담
● 서비스 연계 구조
각 서비스는 단독으로 제공되는 것이 아니라, **케어안내창구 및 통합사례관리사**를 통해 다부처 연계로 운영됩니다.
| 분야 | 제공 기관 | 내용 |
|---|---|---|
| 건강관리 | 보건소, 방문간호센터 | 의료진 방문, 건강 체크, 병원 연계 |
| 요양 | 장기요양기관 | 등급 판정 후 요양보호사 파견 |
| 주거 | 지자체, LH | 노인 공공임대, 집수리 지원 |
| 생활지원 | 노인복지관, 자원봉사센터 | 밑반찬 배달, 말벗, 외출 동행 |
● 실제 사례
B 어르신은 병원 퇴원 후 계단이 많은 낡은 주택에서 홀로 생활하던 중, 케어안내창구에 등록하여 아래 서비스를 연계받았습니다.
- 방문간호 등록 → 주 2회 건강 상태 체크
- 집수리 지원 → 욕실 안전손잡이, 미끄럼방지 바닥 시공
- 도시락 배달 → 매일 정기 식사 제공
- 주간보호센터 이용 → 낮 시간 돌봄 + 인지훈련
이러한 서비스 연계를 통해 재입원 없이 자택에서 안전하게 생활하고 있으며, 사회적 고립감도 완화되었습니다.
4. 신청 방법 및 절차
● 신청 대상
- 혼자 사는 고령자 또는 병원 퇴원 예정자
- 요양시설 이용을 피하고 싶은 노인
- 일상생활 수행이 어려운 상태의 경증 노인
● 신청 절차
- 주민센터 또는 보건소 ‘케어안내창구’ 방문
- 상담 및 초기욕구조사 실시
- 통합사례관리사 배정 → 케어플랜 수립
- 연계기관 지정 및 서비스 제공 시작
● 신청 시 유의사항
- 서비스는 맞춤형으로 제공되며, 모든 항목이 일괄 제공되지 않음
- 장기요양등급 판정이 필수인 경우도 있음
5. 장애인을 위한 지역사회 통합 돌봄 서비스
● 서비스 배경
지체·지적·발달장애인 등은 요양시설이나 복지관 중심의 서비스에만 의존하던 과거와 달리, 이제는 지역사회 안에서 자립적 생활을 할 수 있도록 주거, 돌봄, 직업, 건강관리 등 전방위적 지원이 통합 제공되고 있습니다.
● 주요 서비스 항목
- 주거: 자립생활주택, 그룹홈, 임대주택 연계
- 의료: 방문간호, 재활치료, 약물관리
- 일상생활: 식사보조, 세탁지원, 외출 동행
- 직업지원: 직업재활센터 연계, 근로장려금 안내
● 연계 체계
- 장애인가족지원센터 + 지역 보건소 + 자립생활센터 협력
- 지자체 케어안내창구에서 통합사례관리 수행
● 실제 사례
경증 지적장애인 C 씨는 보호자 사망 이후 거주지 상실 위험에 놓였으나, 지역 커뮤니티케어 대상자로 등록되면서 다음과 같은 지원을 받았습니다.
- 공공임대 연계형 자립생활주택 입주
- 생활지원사 주 3회 방문 (식사, 약 복용 지도)
- 직업훈련 연계 → 보호작업장 근무 시작
이를 통해 시설 입소 없이 지역 내 자립생활을 안정적으로 유지 중입니다.
6. 정신질환자 대상 지역사회 돌봄
● 서비스 배경
조현병, 우울증, 양극성장애 등 정신질환자는 퇴원 후 지역사회로의 복귀 시, 정기 치료 중단과 사회적 고립이 반복되는 문제가 큽니다. 이를 예방하기 위해 **정신질환자를 위한 지역 중심 복귀 지원 체계**가 구축되고 있습니다.
● 주요 서비스 내용
- 퇴원 전 사전 연계: 퇴원계획 수립 → 커뮤니티케어 연계
- 주거지원: 임대주택, 자립주택, 공동생활가정 입주
- 치료연계: 정신건강복지센터 통한 지속적 상담, 약물관리
- 생활지원: 일상생활 훈련, 활동보조, 사회적응 프로그램
● 연계기관 및 방식
- 퇴원 병원 + 지역 정신건강복지센터 + 지자체 사례관리팀 공동 대응
- 사례관리사 배정 → 개별 회복계획 수립 → 지속 모니터링
● 대상 예시
D 씨는 조현병으로 장기입원 후 퇴원했으나 거주지가 없어 지역 통합 돌봄을 통해 보호를 받았습니다.
- 비공개 임대주택 입주 지원
- 정신건강센터 등록 → 주 1회 상담
- 활동지원 바우처로 요리, 세탁, 병원 동행 지원
그 결과 지역사회 내에서 안정적인 회복 생활이 가능해졌습니다.
7. 통합사례관리 체계
● 통합사례관리란?
통합사례관리는 커뮤니티케어의 핵심 운영 방식으로, 복합적 욕구를 가진 개인에게 복지, 보건, 주거, 요양, 직업 등 다양한 서비스를 통합적으로 설계하고 조정하는 방식입니다.
- 사례관리사 배정 → 욕구 조사 → 개별 케어플랜 수립
- 관련 기관 연계 및 진행 상황 모니터링
- 서비스 종료 후 자립 평가 및 사후관리
● 주요 참여 기관
- 지자체 케어안내창구
- 보건소, 장기요양기관, 정신건강복지센터
- 노인복지관, 장애인복지관, 주거복지센터
● 사례관리 흐름도
- 서비스 신청 또는 기관 의뢰
- 초기상담 및 욕구조사
- 케어회의 개최 및 통합케어플랜 수립
- 서비스 실행 및 조정
- 모니터링 및 평가 → 필요시 재설계
8. 신청 방법 정리
● 신청처
- 읍·면·동 주민센터의 '케어안내창구'
- 보건소, 지역 복지관, 정신건강센터 연계 접수 가능
● 신청 대상
- 의료기관 퇴원 예정자
- 독거노인, 중증장애인, 정신질환자, 보호종료아동 등
● 필요 서류
- 본인 신분증, 건강보험 자격 확인서
- 진단서 또는 퇴원소견서 (필요시)
- 장기요양인정서 또는 장애인복지카드 사본
9. 마무리 정리
2025년 지역사회 통합 돌봄(커뮤니티케어)은 단순한 돌봄 정책이 아니라, 누구나 노후나 질병 이후에도 자신이 살던 곳에서 존엄하게 살아갈 수 있도록 돕는 공공복지의 핵심 제도입니다.
지금까지 소개한 노인, 장애인, 정신질환자 대상의 커뮤니티케어는 이미 전국적으로 확장되고 있으며, 신청자 수요도 지속 증가하고 있습니다. 특히 시설 입소나 재입원을 피하고 싶은 경우, 이 제도는 실질적인 대안이 될 수 있습니다.
본인 또는 가족이 해당된다면, 지금 거주지 읍·면·동 주민센터의 케어안내창구에 방문해 자세한 상담을 받아보시기 바랍니다. 커뮤니티케어는 정보를 아는 사람만이 누릴 수 있는 생활 밀착형 복지입니다.
✔ 본 글은 2025년 5월 기준 보건복지부, 국민건강보험공단, 복지로, 지역 케어안내창구 운영지침, 장기요양기관 자료를 바탕으로 작성되었습니다.